חרדת מוות בקרב אנשי מקצועות הסיוע והדרכים להתמודד איתה

*מאמר על בסיס עבודת תזה, בהנחייתה של פרופ' שרה בן-דוד

המוות והתמותה יוצרים מרחב לדיונים אודות ההזדקנות, שינוי הגוף, שלבי החיים וציוני דרך רבים וחשובים (יאלום, 2010). המחקר הנוכחי מאפשר התבוננות על שיח מסוג זה, על חוויות ודפוסי ההתמודדות שמסגלים אנשי המקצוע שמקיימים שיח כזה במסגרת עיסוקם.

הפחד מהמוות הוא פחד שכיח בחיי האדם והוא בעל השפעה על איכות החיים. בקר (1973 ,Becker) טוען כי הפחד מהמוות הוא הגורם העיקרי להתנהגות האדם, הבריא או החולה. החשיפה לתכנים מאיימים נחקרה רבות, בעקר השפעתה כחלק מחוויות חיים אובדן ו של שכול. בשנים האחרונות מספר מצומצם של מחקרים התמקדו באוכלוסיית האחיות המטפלות בחולים סופניים ובחנו את הביצועים של האחיות סביב הטיפול הפליאטיבי בחולים סופניים, ואת המתחים שקשורים לתחום עיסוקן, ובעיקר בקשר בין משתנים אלו לחרדת המוות של האחיות (Woo, Y. W., Kim, K. H., & Kim, K. S., 2013).

המחקר הנוכחי בחן את השלכות החשיפה לתכני סוף החיים, תוך שימוש בראיונות עומק חצי מובנים. במהלך המחקר בוצעו שנים־עשר ראיונות עם אנשי מקצוע שעיסוקם כלל חשיפה בעצימות גבוהה לתכני סוף החיים. הראיונות נותחו בתהליך ניתוח תמטי ובמהלכו זוהו שתי תמות מרכזיות המייצרות שני מישורים עיקריים: הראשון מתייחס למישור אקטיבי־הגנתי והשני למישור פסיבי.

סקירת ספרות

חרדת מוות

לחרדת המוות, ולהכחשת המוות תפקיד חשוב בהתפתחות תאוריות פסיכולוגיות. לדוגמה יאלום (1980 ,Yalom אצל 2013 ,Vance )טען כי אימת המוות נמצאת בכל מקום ובהיקף המחייב אותנו לנצל חלק ניכר מאנרגיית החיים שלנו ל הכחשת המוות. בדומה, לאנגס )2004 ,Langs) טען כי חרדת מוות היא הדינמיקה הבלתי מודעת החזקה ביותר בחייו הרגשיים של אדם. מאי (,May1981; 2014 ,Vance ) הציב את חרדת מוות ביחסי גומלין פרדוקסליים עם רצון חופשי, כך שאם אחד מהם מוכחש, כך גם האחר. כלומר, ללא ההכרה בקיומו של המוות אנשים אינם יכולים להיות חופשיים.

חרדת מוות היא תגובה פסיכולוגית שלילית לסיכוי לתמותה (2006 ,al et Templer). ומאופיינת בחוסר היכולת של האדם לקבל את עובדת המוות כתופעה שכיחה, כאימה נוראית מפני האפשרות של חוסר קיום (2011 ,Cheng & Lau). אנו חיים בעידן שבו הוכרזה מלחמה על הזקנה, ובמלחמה זו מושקעים משאבים כלכליים עצומים. והמוות נתפס כאירוע חריג ומצער ש"אין לעצור את החיים בשבילו". על כן חייבים להמשיך לעבוד ולהשיג, שכן עצירה נתפסת כתבוסה – וכך גם המוות (קובלר- רוס, 2002).

חרדת מוות במקצועות טיפוליים

ליווי אנשים בגסיסתם הוא חלק מהעבודה במקצועות הטיפול השונים. עם זאת, לרבים מבעלי המקצועות חסרות מיומנויות מתאימות לליווי חולים הנוטים למות, כמו טיפול פסיכו־ סוציאלי וליווי רוחני. כתוצאה, הם מדווחים על רמות גבוהות של מצוקה נפשית, אבל ושחיקה (2014 ,Sørlie & ,Kvigne ,Danbolt ,Tornøe). על פי הספרות, הקשיים בעבודתם של מטפלים עם חולים הנוטים למות, קשורים לשני גורמים. המגע עם החולה הנוטה למות, אשר מזכיר למטפל שגם הם בני תמותה, ועל כן החרדה מפני המוות גדולה, ו העובדה שהחולה הנוטה למות מעמת את המטפל עם אלמנטים של אובדן שליטה, חוסר אונים ותחושה של כישלון בריפויו. שנוגדים את תפקיד המטפל ואינם עומדים בציפיות החברה (חממה- רז, סולומון ועורי, 1997).

לרוב האנשים קשה מאוד לקבל את צל הרפאים של המוות והם מעדיפים לסלק אותו ממוחם (אוק'לי, 2006). אך לבעלי המקצועות הטיפוליים אין את הפריווילגיה הזו, וחלקם נדרשים תכופות להתמודד עם מותם של חולים, תופעה שכיחה בבתי־החולים. בשל התפתחות הטכנולוגיה הרפואית הרופאים נוטים להתמקד בהיבט הפיזיולוגי של המחלה, ופחות בהיבט הרגשי, והדבר יוצר ריחוק בין הרופא לחולה. בנוסף, נמצא כי רופאים מתקשים להתמודד עם ההיבטים הרגשיים סביב המוות ועם החולה הנוטה למות, ומתקשים להתייחס לרגשות החולה (פרי, נץ, ומטר, 2000). יתר על כן ככל שמהלך המחלה מתקדם והטיפול המרפא אינו משיג את יעדיו, הולך ומתרחב הטיפול התומך, עד שלקראת המוות הוא ממלא חלק גדול יותר ואף מחליף את הטיפול הפורמאלי (בנטור, רזניצקי ושנור, 2005). כתוצאה, לרוב המכריע של המטפלים הישירים בחולים יש ידע מועט בטיפול פליאטיבי (שורצמן, שלייפר וקבילו, 2009). ורוב תוכניות ההכשרה וההתמחות ברפואה ובסיעוד אינן כוללות הכשרה מתאימה בטיפול פליאטיבי (שורצמן, שלייפר וקבילו, 2009).

העימות עם המוות הוא איּום יום־יומי, עבור רבים מהמטפלים בחולים חשוכי מרפא, (חממה -רז, סולומון ועורי, 1997). עם זאת בהעדר הדרכה וייעוץ בתחום, האחיות והרופאים, נוטים להימנע מעיסוק במוות, ומתקשים להתמודד עם משימתם כנושאי בשורה מרה (;2002 ,Sulmasy פלג וליכטנטריט, .2010 שוורץ, לוי, רסין וסילנר, 2005).

נמצא (חממה -רז, סולומון ועורי, 1997) כי הנסיונות להכחיד את חרדת המוות באמצעות הגנות פסיכולוגיות )כמו מזעור למשל( אינם צולחים ולמעשה מגדילים את נגישותה של חרדת המוות לתודעה בכל פעם שהיא מודחקת. מאמצים לתרץ את המחשבות על המוות האישי שלנו מאפשרים הקלה זמנית על חרדת המוות, אך גם מאפשרים למחשבות עתידיות על מוות להגיע לתודעה בקלות רבה יותר )2013 ,Vance). עם זאת, ניתן גם למצוא בספרות הקלינית חוקרים המכחישים את השפעתה של חרדת המוות. ויש גם הטוענים שחרדת מוות היא נושא שיש לשקול אותו ולדון בו במסגרת טיפול, אבל ניתן להפיק מכך תועלת מועטה )2013 ,Vance). כמו כן הספרות הקיימת ממעיטה להדריך וללמד על הטכניקות והטיפול בחרדת מוות כפי שניתן לפגוש בה כחלק מטיפול שלם. ומטפלים רבים מרגישים שהם אינם מסוגלי ם להתמודד עם המוות באופן ישיר, או מאמינים שהתייחסות ישירה למוות בטיפול תהפוך אותם לחריגים בנושא, או לבלתי מוסריים במקרה הרע, ובכך לחרוג מתחום ההדרכה שלהם, ההבנה והיכולת שלהם )2013 ,Vance).

הבחירה בעיסוק עם אוכלוסיות סביב מוות

הרפואה המודרנית שואפת למגר את המוות, ומטרתה על פי רוב היא לשמר את החיים ולהימנע מכל פעולה אשר יש בה משמעות של הפסקת החיים (פלג וליכטנטריט, 2010). בשל הצורך להימנע מהעיסוק במוות, מתחדדת עוד יותר השאלה בדבר הבחירה לעסוק במקצוע שהמוות שזור בו, וכיצד יכולים בעלי מקצוע למתן את השפעתה של חרדת המוות ולהקל על עבודתם היומית?

מחקרים העוסקים בתאוריית ניהול האימה הראו כי מערכות יחסים קרובות הן גורם המקל על חרדת מוות. טרם נבחנה השפעתו של הקשר הטיפולי כמפחית חרדת מוות, אך מקובל לחשוב כי השפעתה של מערכת היחסים הקרובה המתקיימת בטיפול פסיכו־סוציאלי יכולה למתן את חרדת המוות ולהקל עליה. מערכת היחסים הטיפולית מציגה מפגש שבו שני אנשים משקפים את קיומו הבלעדי של האחר ולכן משקפים חיי אלמוות ) 2013 ,Vance). המוות הוא אורח בכל מהלך הטיפול; התעלמות מנוכחותו מעבירה המסר שהוא נורא ואיום מכדי שנוכל לדון בו. ובכל זאת, יש הנמנעים מלהעלות את הנושא המעורר חרדה גדולה אצל המטופל וגם אצל המטפל (יאלום, 2010).

השפעת החשיפה למוות

החשיפה למוות יכולה להתרחש בין אם טיפול בחולה, בגופת המת, מסירת הודעה על פטירה, טיפול באבל ים ועוד. בעבודת עיבוד האבל מתיחסים לאובדן, לעניינים הבלתי סגורים ביחסים, במשימת ההינתקות מהמת והחזרה לזרם החיים, אך יש לזכור שמותו של האחר גם מעמיד את המטפלים עצמם, מול מותם שלהם (יאלום, 2010). בשל הקושי הכרוך בעבודת המטפלים בנפגעי טראומה, מנסים חוקרים להגדיר במושגים שונים את ההשפעות השליליות המלוות את עבודתם. עובדה שממחישה את הצורך לאפיין את חוויית המטפל עם סיפור הטראומה שמביא הנפגע, ואת השכיחות הגבוהה של התסמינים הפוסט־טראומתיים בקרב מטפלים (פלד-אברהם, 2004).

פילוסופים נוהגים לדבר על "חוויות גבול" – חוויות לוחצות, הדוחפות מחוץ לקיום היום־יומי, ומפנות את תשומת הלב אל הקיום עצמו, אל ההוויה של הדברים. חוויית הגבול החזקה ביותר היא התמודדות עם מותו של אדם קרוב (יאלום, 2010). בדומה, הירשברגר מצא כי במצב של איום כתוצאה מבולטות מוות, גוברת המוטיבציה להבחנה בין עצמו לבין האדם שבסכנת החיים בדרך של האשמת הקורבן, כדי לחזק את האמונה ש"לי זה לא יקרה" )2006 ,Hirschberger). עם זאת החשיפה התדירה למוות שאינו בא כסיום לחיים שמוצו עד תום, והעיסוק לאורך זמן עם 'הצד השני של החיים' –מחוללים תמורה בבעלי תפקידים אלו. גם אם יתאמצו מאוד הם לא יוכלו לנוס מפני ההכרה שהמוות יגע בכול נו – גם בהם עצמם, ובבני משפחתם, ואין להם כל שליטה על כך (גדול, 2009).

בעלי אופי מעניק נוטים יותר לשכוח מ"התיק" האישי שלהם, ולדחוק את הכאב והפחד  האישי. הדבר נכון לגבי אלו המתפרנסים מייעוץ ומטיפול, ולגבי אנשים ש נוטלים על עצמם תפקידים אלו. טיפוסים אלו צריכים לזכור, שאם לא ידאגו לעצמם בטווח הארוך יהיה להם קושי לדאוג לאחרים (חלמיש וחרמוני, 2010). בהתחשב בתהליכי ההבניה החברתית בחברה המודרנית, המהלך של בחירה בעיסוק סביב מוות ושכול מּונעת ממניעים שונים, עם זאת, לא ניתן להימנע מההתמודדות עם הקשיים המתעוררים סביב עיסוק זה. סיפורו של כל איש מקצוע שכזה הוא שונה וייחודי.

משתתפים ודגימה:

המחקר נערך בשנת 2017 במדינת ישראל. מושאי המחקר הם שנים־עשר נבדקים בגירים שנדגמו באופן מכוון (sampling purposive) מתוך האוכלוסייה, מקרב האנשים החשופים לתכני מוות וסוף החיים במסגרת עיסוקם המקצועי או ההתנדבותי. כל המרואיינים הביעו הסכמה מדעת להשתתפות במחקר בהתנדבות. במחקר השתתפו: שני פרמדיקים, מפיקת לוויות, רופא מיון, עובד חברה קדישא, מלווה רוחנית, שני עובדים סוציאליים בשירותי הוספיס בית, עובדת סוציאלית בשירותי הוספיס בבית חולים, אחות אונקולוגית, עובדת סוציאלית בדיור מוגן, ומודיעת נפגעים.

ממצאים

מניתוח הראיונות עולה כי התהליך החווייתי־רגשי שעוברים אנשי טיפול ומקצוע הנחשפים למוות וסוף חיים בעצימות גבוהה, מעוצב ומנוהל על ידי: מרחב אקטיבי ומרחב פסיבי. המרחבים מציגים מחשבות, פעולות ורגשות בשל החשיפה לעולם תוכן זה. הבחירה במונחים של אקטיביות ופסיביות מדגישה את חוויית המרואיינים. תיאוריהם הדגישו את מעורבותם האקטיבית ואת מקומה של הבחירה והעצמאות, וגם את תחושת הפסיביות והיעדר הבחירה המודעת.

המרחב האקטיבי

המרחב האקטיבי מאופיין בעיקר בפעולות הגנתיות, המייצגות את הצורך של המרואיינים לנקוט בפעולות, לא תמיד במודע ובמכוון, על מנת להגן על העצמי מפני ההתמודדות האישית הקשה עם החשיפה למוות וסוף חיים. כל המרואיינים העידו שנקטו בפעולות אקטיביות אלו, בין היתר כדי להתגונן מפגיעה טראומטית אפשרית בשל החשיפה לתכני מוות וסוף חיים. מניתוח הראיונות עלו ארבע תמות מרכזיות:

טקסי מעבר

כל המרואיינים תיארו שימוש בטקסי מעבר כחלק מההתמודדות עם התכנים הקשים שאליהם הם נחשפים במסגרת עיסוקם. טקסי המעבר הינם דפוסי פעולה קבועים אשר סיגלו לעצמם אנשי המקצוע כחלק מהתמודדות עם התוכן המאיים שאליו הם נחשפים במסגרת עיסוקם. טקסי המעבר מסייעים לאיש המקצוע לבצע תנועה בין שני העולמות, האישי והמקצועי. יש שראו בטקס כמעין גשר המסייע לאיש המקצוע לבצע את המעבר בין העולם המקצועי לאישי. כך לדוגמא תיארה זאת ז', אחות במחלקה אונקולוגית:

"… אני הייתי בניחום אבלים, או הייתי בהלוויה, אני שוטפת ידיים, נכנסת לאוטו ונעלתי את

החלק הזה, ואני עם הפלאפון… כן. יכול להיות שיש טקס – אני מתקשרת לאדם מבחוץ, לא

מהעולם של, בכלל לא מהעבודה. זה או לבנות שלי, או לאמא שלי, להורים שלי, כאילו שאז, אבא

שלי המון הייתי מדברת איתו… ולחברות מבחוץ כן… ואם מישהו מהמחלקה איתי באוטו אני ממשיכה לדבר על זה… כן. זה נכון! אני לא חשבתי על זה עד עכשיו, אני ממשיכה לדבר על זה עד  שהוא יורד מהאוטו ואז אני… ואז אני עושה את המעבר."

ניתן לראות כיצד ז' מתארת את הצורך בביצוע ההפרדה בין שני העולמות בחייה – המקצועי והאישי. כשהיא מתארת את פעולותיה האוטומטיות כמעט היוצרות את ההפרדה היא מדגישה, בלי לשים לב, את הפעולות הנדרשות על מנת להצליח לעבור בין שני העולמות, ובכך לסייע להפרדה להתרחש. טקס הליווי והמעבר מתמשך מהרגע שבו היא מבקשת לצאת מעולם העיסוק במוות, ולכל אורך המעבר אל ביתה.

ויש שראו בטקס כמעין גדר הפרדה בין העולמות. כלומר יצירת חיץ המגן, במובן מסוים, מפני זליגה של התוכן המאיים מעולם התוכן המקצועי של המוות, אל עבר עולם התוכן הביתי, האישי, שאינו מקצועי. לדוגמה – ע', עובדת סוציאלית בהוספיס, סיפרה כך:

"אני יוצאת ומורידה את הבגדים בחצר, כל יום. יש לנו בית עם גינה, עם כזה מן מסדרון של כניסה לבית, אני מורידה את הנעליים, את הבגדים.. נכנסת הביתה כזה עם תחתונים וחזייה, אני נכנסת למקלחת, מתרחצת, לובשת בגדים חדשים, יוצאת החוצה, לוקחת את הסלסילה, מכונת הכביסה היא בגינה, מכבסת את הבגדים… כל יום. לא נכנס אליי הביתה בגדים שהיו בהוספיס. תאכל'ס קצת מוגזם להוריד את הבגדים בחוץ, כאילו אני משאירה בחוץ את האבל הזה, את השכול הזה, ונכנסת נקיה הביתה…"

ניתן לראות כיצד טקס פשיטת הבגדים מחוץ למפתן דלת ביתה משמש לע' הפרדה בין המוות

שפגשה בעבודתה בהוספיס לבין החיים שנמצאים בתוך בית מגוריה.

המוות מנכיח את החיים

תמה זו מתארת את התובנה שהגיעו אליה חלק מהמרואיינים כי המגע היום־יומי עם המוות יוצר את הרצון להעריך את החיים ולפעול כדי לרצות ליהנות יותר מחייהם שלהם, להעריך יותר את שיש להם ולפעול על מנת להשיג זאת. כמו הביטוי הלטיני Diem Carpe שמשמעותו לחיות את הרגע, יש לחיות את החיים עד תום. לא אחת סיפרו המרו איינים, שהם שואפים להצליח לייצר חיים בתוך חוויית המוות המקיפה אותם מדי יום. דווקא המפגש עם המוות הוא שגורם להם לרצות להנכיח את החלקים החיים בחייהם שלהם, וכך גם ציינה ע':

"המוות חשוב לחיים. וברגע שאת מבינה את הזמניות, את ה… הרף עין הזה שבנאדם הולך, אז את, זה טוב לחיים. את מעריכה את החיים שלך… זה בא לידי ביטוי כל הזמן. אני יוצאת מפה ואני אומרת תודה אלוהים! אני באה הביתה אני מנשקת את הבעל שלי, אני אומרת "אני אוהבת אותך, אני מתה עליך", אני אומרת תודה רבה לילדים שלי, "תודה אני אוהבת אתכם", אמא מה קרה לך? אני אומרת, לא, פשוט תודה. מהנכדים שלי וזה… כאילו, את נהנית יותר מהדברים הפשוטים, של "בואו נצא לשדה ", דברים פשוטים, של "בואו נלך לאכול גלידה. הכול פה מלא צער, ואנשים, הדבר המרכזי שאני מרגישה בשיחות של האנשים זה חוסר מימוש. לא עשיתי, לא דיברתי, לא אמרתי, לא התנהגתי."

התפקיד כמגן

חלוקת התפקידים הברורה בין נותן השירות לבין המטופל מסייעת להגדיר גבולות ברורים ומפחיתה את זליגת התוכן המאיים בין בעלי התפקידים. תמה זו מתארת את השימוש בהגדרת התפקיד המקצועי כמגן בעת ההתמודדות עם תוכן מאיים. הרוב המוחלט של המרואיינים העידו כי העובדה שתפקידם המקצועי מוגדר וברור להם והחשיפה לתוכן המאיים מתבצעת בעת מילוי תפקידם מסייעת להם להתמודד ולהכיל את התוכן הקשה או את החוויה הקשה. זאת בניגוד למצבים שבהם הם נדרשים להתמודד עם תוכן מאיים דומה שלא במסגרת תפקידם המקצועי. הגדרת התפקידים, הן של איש המקצוע הן של המטופל כאובייקט שיש להעניק לו טיפול, מסייעים רבות למרואיינים להתנהל כמו בתוך פרוטוקול ברור לפעולה, אשר לא מותיר מקום רב לרגש ולחוויה. מעניין במיוחד היה לראות כיצד תמה זו באה לידי ביטוי בעיקר בבעלי תפקידים מתחום הרפואה, לאור הגדרת התפקידים וההיררכיה הברורה בין איש המקצוע לבין המטופל. ב', עובד חברה קדישא ומתנדב מד"א וזק"א, תיאר זאת כך:

"אני הבנאדם הכי טבעי שיש… קר בדברים כאלה, לא מפריע לי כלום… אחד הדברים כשהתחלתי בתחום ]סבא שלי לימד אותי ש[ כשהגעת למקרה אתה מסתכל על אובייקט, אתה לא מסתכל על בנאדם, אלא על מה אתה צריך לעשות. אם תתחיל להכניס את הרגש שלך לכל טיפול, לכל נפטר, לכל פצוע, לכל זה… תלך עם זה הביתה. אני לא הולך עם זה הביתה."

עוד על החשיבות של הגדרת התפקיד, הן של המטפל הן של המטופל, ניתן היה ללמוד מדבריו של  ד' כאשר תיאר מצב בו הגדרות התפקידים, כמו שהכיר אותן, החלו להתערער.

ד': "האנשים האלה שהם יותר חולים, הם באיזשהו שלב עברו את התפקיד. יום אחד הם היו כמוני וכמוך והם עברו עכשיו לצד השני. ומתי אני אעבור לשם? מתי כל הבריאים שמסביבי, צוות הוספיס גם אף פעם לא חולה במחלות כאלה, לא מעשן, לא יחלה, גם החברים ואף אחד בקיבוץ, אף אחד לא יחלה, זה אנשים אחרים רק… רק האנשים האלה ה50- שאני מלווה אותם רק הם חלו, 50 אחרים ועוד 50 אחרים… אבל זה לא… אני מפחד מהיום שבו אחליף תפקיד."

ד' מראה כיצד ההבנה כי כולנו יום אחד "נעבור תפקיד", בדיוק כמו המטופלים שלו, מערערת את בטחונו ונוטעת פחד גדול בליבו, פחד מוות.

הענקת משמעות

תמה זו מתארת כיצד הענקת משמעות לפעולות, למשימה או לתפקיד בכלל, מאפשרת לאיש המקצוע להתמודד עם תחושות של חוסר היגיון או היעדר סיבה מניחה את הדעת לאופן בו העולם מתנהל. הענקת המשמעות מאפשרת לאיש המקצוע להגדיר מטרה לעיסוקו, לייצר משמעות בסיטואציה הנראית חסרת היגיון וחסרת סיבה. לפי עדותם של המרואיינים נראה כי הענקת המשמעות לתוכן המאיים מסייעת להקטין את גודל האיום שהם חווים כתוצאה מהמפגש עימו.

הענקת משמעות לסבל של המטופל, לקושי שחֹווה המטפל ולחוויה הטראומתית, מאפשרת

להרחיק את התוכן המאי ים מהמטפל, ומסייעת לייצר תחושה של חלוקה באחריות. זאת משום שיש לדברים משמעות נוספת; משהו אחר גרם להם להתפתח ולהגיע למצב המאיים הזה, ואין זה בידיו של המטפל לקבוע או לשלוט בכך. משמעות הדבר שהענקת המשמעות מסייעת להפחית את החרדה ואת תחושת האיום. לצד זה, הענקת המשמעות מחזקת את תחושת השליחות והייעוד שרבים מהמרואיינים חווים. הדבר גורם להם להאמין שאין להם באמת ברירה אחרת, שזהו תפקידם וזהו ייעודם, ועל כן קשה יותר לערער את ביטחונם בדבר נחיצותם בתפקיד או השתייכותם לעולם מקצועי זה. מ', מנהלת השירות הסוציאלי בשירותי הוספיס בית, סיפרה על ימיה כעובדת סוציאלית צעירה

בהוספיס לילדים בבית החולים תל השומר:

מ': "זה מה שבחרתי לעשות. אני הייתי כולי בתוך הדבר הזה. אני עבדתי בתוך המערך הזה ימים, לילות, שבתות, חגים. כשילד היה מאובחן היו קוראים לי… אני שמתי את עצמי לתוך התחום הזה וזה היה לי מאוד חשוב.. זאת בחירה נפשית לגמרי, בחירה של האיבר הזה שקורים לו "נפש". לא יודעת מה הקשר שלו עם המקומות הרציונליים, אין לי מושג אבל זה הנפש רצתה, והיה מקום שהיה לי בו הרבה ביטוי והרבה הרגשה של יכולת וגם הרבה תחושת התפתחות אישית כל הזמן… אני מאוד אוהבת לדבר על מה שאני עושה. זה מאוד משמעותי בעיני י, אני חושבת שזאת בחירה שמאוד משרתת אותי טוב בעולם הזה, בקיום שלי. היא מאוד מחוברת לקיום שלי."

המרחב הפסיבי

התמות במישור זה מציגות את תחושת המרואיינים כי במצבי חיים שונים, כחלק מההשפעה של החשיפה לתכנים המאיימים בעבודתם, התנהלותם מאופיינת בפסיביות, ברגשות של מחסור ופעולות של חידלון מעשייה. חשוב לציין כי הבחירה בהגדרת המרחב כפסיבי אינה באה לתאר את חוסר האקטיביות של המרואיינים סביב תמות אלו, אלא בתחושות שתוארו כמעין "תופעות לוואי שליליות". הווי אומר חוויה המתוארת כ"משהו שקרה לי" בעקבות החשיפה לעולם תוכן זה. בתוך מרחב זה ניתן להבחין גם בפעולות האקטיביות שנוקטים המרואיינים על מנת להתמודד עם חוויות אלו, אך התהליך שתואר עוסק בעיקר בתחושה של פסיביות מצדם לנוכח החוויה המתרחשת. חמש תת־תמות מרכזיות עלו מן הנתונים:

חוסר סבלנות לשלילי

יותר ממחצית מהמרואיינים ציינו במהלך הריאיון כי הם מתקשים להכיל או לכלול בחייהם אנשים או פעולות אשר מעוררים בהם רגשות שליליים. כל מי שהתייחס לכך השתמש בביטוי "חוסר סבלנות" כשניסה לתאר כיצד הוא מרגיש ביחס לאותם גורמים. חלק מהמרואיינים הסבירו זאת כהשפעה של החשיפה היום־יומית שלהם למוות, וחלקם ידעו להצביע על הקשר בין השניים גם אם לא כגורם בלעדי. כלומר, המרואיינים ציינו כי החשיפה למוות וההבנה כי הוא בלתי נמנע, בלתי צפוי ועלול להתרחש בכל רגע, גרמה להם להותיר מעט מאוד מקום בחייהם לאנשים או חוויות אשר אינם תורמים לחוויית חיים חיובית. כך למשל הסביר ז את נ', פרמדיק במד"א:

"זה נותן לי פרופורציות. אני משתמש בזה. במה אני מתעסק? כאילו מה הקטע של הוויכוח, מה?… תראי, אי אפשר לחיות כל הזמן ככה, כי גם אנחנו רוצים להתמודד עם היום־יום, ולא להגיד בגלל שיש דברים יותר גרועים אז אני לא איעלב, אבל יש מצבים שאתה אומר רגע, בוא נדחה את זה, בוא לא נתעסק עם זה…"

ק', עובדת סוציאלית בדיור מוגן, תיארה זאת כך:

"מה שאני חייבת לומר, שבאמת בשנים האחרונות.. יש לי חוסר סבלנות לאנשים שלא עושים לי טוב. אנשים קטנוניים, חברות ש… מפנקסנות אותי מה שנקרא… אין לי סבלנות! אם נניח קורה שאני לא מצליחה להיות בקשר עם איזו חברה חודש, ואני מתחילה לקבל הודעות שכאילו מאשימות אותי ועושות לי לא נוח, במקום שהצד השני יבין שכר גע אני בתקופה לחוצה, אני חותכת. אין לי סבלנות לזה !"

חוסר יכולת לחוש הנאה במלואה

לצד התמה שעלתה במישור האקטיבי ולפיה המפגש עם המוות גורם לבעלי התפקיד לרצות "לנצל את הרגע" ולחיות את החיים במלואם, עלתה תמה נוספת, מנוגדת, שאפשר גם לראות בה תמה משלימה. לפי תמה זו בתוך הנאות החיים ורגעי השמחה, חלק מהמרואיינים העידו כי אינם מצליחים לחוות את השמחה "עד הסוף", כלומר להיות שם כל־כולם ברגע המשמח. הקושי תואר לעיתים כמלנכוליה מובנית, לעיתים כעצבות ולעיתים כפחד מהבלתי צפוי שעלול להתרחש. ז', אחות אחראית במחלקה האונקולוגית מבוגרים בבית חולים, תיארה זאת כך:

"אני מרגישה אני, שיש בי עצבות… מלנכולית כזאתי, יש לי את זה ויש בי מן כאב… את לומדת לחיות עם זה. אני לא יודעת ליהנות עד הסוף. גם כשאני צוחקת, כמעט ולא, זה לא עד הסוף. כאילו יש איזה משהו שהוא שוקע שם והוא, הוא כאילו באמת, לא באמת מטופל… הוא לא באמת מטופל… מתי חזרתי לצחוק?… תוך כדי, את יודעת, כשמצאתי את מקומי המקצועי אולי, אבל אני אומרת לך, הצחוק הוא לא עד הסוף, השמחה היא לא עד הסוף, הכול הוא כזה, הוא, הוא קרוב ל, זה לא באמת עד הסוף. אני מכירה את עצמי אחרת."

בדידות

תמה זו מתארת את הקושי של המרואיינים לייצר שיח פתוח במעגלים חברתיים שונים, באשר לתחום עיסוקם ולרגשות שמתעוררים בהם במסגרת התפקיד. במסגרת השיח על הבדידות, התאפשר לי להיחשף לדרכים היצירתיות והמגוונות שבאמצעותן המרואיינים מנסים להתמודד תחושת בדידות זו. השיח על המוות אינו שכיח במעגלים חברתיים, ולרוב קשה מאוד לעיכול על ידי החברים ובני המשפחה; על כן נבצר מאנשי מקצוע רבים בתחום לשתף את סביבתם בחוויות היום־יומיות שהם חווים בעבודתם. לעיתים הסגירּות וחוסר המוכנות לשוחח על המוות הגיעו אפילו מצד קולגות והצוותים בהם הם ממלאים את תפקידם. מרואיינים רבים שוחחו על הקושי הזה:  

ע':" יש לי במשפחה רופאים, הם אומרים לי "אל תספרי לנו על העבודה שלך". מבחינתם המוות לא קיים… יש ימים של חלל מאוד גדול כזה, שאת אומרת וואי, מתו לי היום שלושה אנשים…שלושה אנשים עכשיו, שלוש נשמות מסתובבות באיזה ספירה אחרת… ואני לא אראה אותם יותר… זה סוג של פרידות, פרידות פרידות פרידות פרידות כל הזמן."

מרואיינים אחרים דיברו על קשר השתיקה הלא פורמלי הזה, וקיבלו אותו כמעין עובדה, עד שנשמע היה כי הבדידות והקושי לשוחח בפתיחות על הדברים עּוצַב כמנגנון הגנה פרימיטיבי של הדחקה. לדוגמה:

ב': לא. אני לא מספר להם )למשפחה שלי(… יש דברים שאני לא מדבר עליהם… בשביל מה אני צריך לדבר? .. אני אף פעם לא מדבר כדי להוציא, אני לא בנאדם שדברים מפריעים לו, אני לא צריך פסיכולוגיים או לוקח דברים ללב… יש לפעמים דיבור (עם הצוות) על מה היה.. אין חוויות, אנחנו לא עוברים פה חוויות, מדברים בעיקר על הפרטים הטכניים."

מקצת המרואיינים ציינו כי דווקא העובדה שאינם חווים בדידות, שבעצם יש להם פורום רחב מספיק המסוגל להכיל את החוויות שלהם סביב העיסוק במוות, הוא יתרון וכלי יעיל להתמודדות. אך לצד זה עדיין קיימת מגבלה לשוחח על הנושאים האלו בתוך מערכת זוגית.

יש מבין המרואיינים שמצאו פתרונות שונים ויצירתיים כדי להתמודד עם הקושי הנלווה לתחושת הבדידות. כך למשל תיארה ע', עובדת סוציאלית בהוספיס מבוגרים, כיצד מתוך הקושי הזה

הצטרפה למפגשי "קפה מוות" – מפגש המתקיים פעם בשבועיים בבית קפה, ובו נפגשים אנשי מקצוע דומים לה ומשוחחים בחופשיות על המוות ועל החוויות שלהם ממקום העבודה.

היעדר חרדת מוות

תמה זו מדגישה את היעדר חרדת המוות כפי שדווחה על ידי המרואיינים כולם. כשנשאלו, העידו פה אחד כי הם אינם מפחדים מהמוות. ג', רופא בכיר ומנהל חדר מיון, הסביר כך את היעדר חרדת המוות שלו:

"לפחד מהמוות עצמו… אני לא חושב שהחולים שמתים סובלים. מי שסובל זה מסבי ב.. אני חושב שלהפך – אולי החשיפה היום־יומית דווקא גורמת לך להבין שזה חלק מהתהליך. זה לא איזה שהוא משהו מיסטי מפחיד, אלא זה משהו ש… שאתה מתהלך איתו ביום־יום… כמו איזה חבר שלך שמתהלך איתך כל הזמן. איזה מין בן לוויה כזה שנמצא שם תמיד. אני חושב שחלק גדול מהפחד מהמוות, מעבר לזה שזה אובדן החיים, אתה מאבד את מה שאתה יכול לחיות, האמת שזה משהו נורא לא מוכר… אז אני חושב שבקטע הזה יש פחות, ככל שאתה נחשף לזה…"

מענין לראות כי ג' אף הגדיל והגדיר את המוות כ"בן לוויה", מישהו שנמצא שם תמיד לצידך ומלווה אותך לאורך חייך. למעשה הוא ציין שעצם החשיפה התדירה למוות היא שהפכה אותו למעין דמות מוכרת, והיא זו שעזרה לו לקבל את העובדה שהמוות הוא חלק בלתי נפרד מהחיים, לכל אורכם, ועל כן מידת הרתיעה או הפחד ממנו קטנה עד כדי לא קיימת.

כפי שצוין, רבים מהמרואיינים, בעודם מתארים את היעדר הפחד שלהם מהמוות, ציינו באותה הנשימה את הפחד הגדול מהסבל. כלומר העיסוק בתמת "היעדר חרדת מוות", הוביל באופן ישיר לעיסוק בתת־תמה נפרדת – חרדת סבל. תת־תמה זו מציגה את תחושות המתח והדאגה המתעוררות בעקבות מחשבות על האפשרות כי יחושו סבל בעצמם, כמו הסבל שאליו הם חשופים מדי יום במסגרת תפקידם המקצועי. החששות מפני הסבל תוארו עד כדי בחירה בחידלון מוחלט על פני הבחירה בחיים מלאי סבל. תת־תמה זו עלתה באופן עקבי בצמוד להצהרת המרואיינים על אודות היעדרה של חרדת המוות, כלומר המרואיינים ציינו את קיומה של חרדת הסבל כמי שתופסת את מקומה של חרדת המוות.

פחד מפני סבל נשמע הגיוני וברור, אך בראיונות עלה כי המרואיינים העדיפו פעמים רבות להחיש את מותם על פני הארכת חייהם אם אלו יהיו כרוכים בהתמודדות פיזית או נפשית המלווה בסבל, דווקא מתוך היכרותם עם סבלם של אחרים. כך תיאר זאת ד' (עובד סוציאלי הנותן שירותי ליווי וטיפול במסגרת שירותי הוספיס בית):

ד': אני מעדיף למות ברגע אחד מאשר לעשות את הפרידה הזאת, לא בהתעמתות עם  הפרידה כמו עם הסבל שאני רואה שאנשים סובלים. סבל פיזי וקיומי כלומר… יותר הפיזי…אני מפחד למות בייסורים… אני מפחד להיות חולה ולמות בסבל וייסורים, זה מה שאני מפחד ממנו."

כך גם ג', רופא בכיר ומנהל חדרי מיון בבתי חולים, ציין כי יעדיף לנטול את חייו בידיו מאשר לבחור בחיים בסבל. ההסבר לכך טמון לדבריו בחשיפה שלו לסבלם של אחרים:

"אנחנו גם עברנו עם אנשים אחרים, קרובי משפחה וכזה, לדאוג שהם לא יסבלו, גם במחיר שהחיים יסתיימו קצת לפנ י שהיו מסתיימים אחרת. ברור לנו (לי ולאשתי) מאוד שאנחנו לא… זאת אומרת אם היו כדורי ציאניד שאתה יכול לשמור לעת צורך אז זה בהחלט משהו שהיינו חושבים עליו. אני חושב שהחשיפה ל… הצלת חיים ללא תוחלת ולחיים ללא תוחלת בהחלט גורמת לך לא לרצות להגיע למצב הזה."

לסיכום, אנשי טיפול ומקצוע הנחשפים למוות בעצימות גבוהה מתוקף תפקידם בוחרים לתאר את התהליך החווייתי־רגשי שהם חווים בעת מילוי תפקידם בשני מישורים מרכזיים: מישור אקטיבי ומישור פסיבי. מנקודת מבטם, כל המרואיינים בחרו לתאר את החוויה ככזו שאינה גורמת להם חרדת מוות. רבים תיארו את היעדר חרדת המוות כפליאה של ממש, כחוסר הבנה מוחלט לגבי האפשרות לפחד מהמוות עצמו. בה בעת הם תיארו בדיוק מופתי את החרדה שלהם מפני האפשרות שיחוו סבל, בדומה לסבל שהם עדים לו מדי יום. הפער בין ההצהרה על היעדר חרדת מוות לבין תיאור חוויות קשות והצורך באמצעים להתמודדות כמו הדרכה הולמת, ליווי וטיפול מקצועי, מעגלי שיח וסדנאות – הוא שמדגיש את הדואליות המתקיימת בתוך כל אחד מהמרואיינים, בניסיונם להתמודד עם אתגרי התפקיד. נראה כי זה ה"ריקוד" המרכזי בחייהם, כפי שחלקם בחרו לתאר זאת, ובמילוי תפקידם הם נדרשים להמשיך ולנוע לצלילי המוזיקה, קודרת ככל שתהיה.

דיון ומסקנות

העיסוק במקצועות טיפול וסיוע הגורמים לחשיפה בעצימות גבוהה לתכני מוות, מאפשרת מעצם טבעה את נגישותן של מחשבות אודות המוות, על כן ניתן היה להניח כי יעוררו חוויה של פחד ואימה. במחקר עלו תמות מרכזיות שמתארות התמודדות בשני מרחבים: המרחב האקטיבי והמרחב הפסיבי. כל אחד מהם נחלק לתמות ותתי־תמות. המרחב האקטיבי כולל בתוכו תמות שמתארות פעולות או דפוסי מחשבה, ואלו משמשים כלים להתמודדות אקטיבית עם החוויות והרגשות המורכבים שאנשי המקצוע חֹווים במסגרת עיסוקם.

ניתן להתייחס לדרכי ההתמודדות המתוארות במישור האקטיבי־הגנתי כאילו העוסקים בטיפול בתחומי מוות וסוף חיים, מסגלים לעצמם דרכים מיטיבות להתמודדות עם החרדה. עם זאת, בחינה מעמיקה של דפוסים והתנהגויות אלו מעל ה אפשרות שייתכן ואלו הם סימפטומים לפגיעּות, ולקושי הנפשי שהם חווים. מ', אחת המרואיינות במחקר, מתייחסת לסימפטומים אלו באומרה כי "גם הנפש היא איבר". ההתייחסות אל הנפש כאיבר מבטאת תפיסה לפיה גם הנפש, כמו כל איבר אחר, מפתחת

סימפטומים כתוצאה מפגיעה. יתר על כן, עובדים במקצועות הסיוע חשופים לתכנים טראומטיים מצטברים, ועלולים לפתח בהדרגה סימפטומים כשל הפרעה פוסט־טראומטית (;1988 ,Danieli1990 ,Pearlman & McCann). בספרות מתוארים סימפטומים מגוונים שקשורים לתוכן טראומטי, ביניהם הטראומה המשנית, המכונה גם fatigue compassion או stress compassion. בהתייחסה להשפעות אלו, התמקדה הספרות המחקרית בעובדי מקצועות סיוע (;1985 ,Myers & Hartsough1990 ,Bray & Mitchell; 1986 ,Robinson), ונמצא כי הטראומה המשנית מאפיינת רבים מהם.

ואכן, כבר בשלב כתיבת השאלון, העסיקה אותי השאלה האם המרואיי נים יתארו חוויה של טראומה בשל החשיפה לתכנים קשים ומורכבים במהלך עבודתם? חשוב לציין כי בניגוד למתואר בספרות (1999 ,Carey & Fox),כל המרואיינים שללו סימפטומים של טראומה, כגון נדודי שינה, פלאשבקים, דופק מואץ, סיוטי לילה ועוד.

את שלילת חוויית הטראומה בקרב המרואיינים, ניתן אולי להסביר בכך שהתפתחות סימפטומים פוסט־טראומטיים בקרב עובדי מקצועות הסיוע קשורה במשתנים שונים וביניהם כמות האירועים הנחווים כטראומתיים ועוצמתם. משתנים אלו משפיעים על עוצמת החוויה הנתפסת כטראומטית (Beaton & Murphy, 1995; Green, Grace, Lindy Titchener & Lindy, 1983; Raphael, Singh, Bradbury & Lambert, 1984). המרחב הפסיבי כולל את כל אותן תכונות או כלים שהמרואיינים הרגישו שחסרים להם או שאבדו להם לנוכח העיסוק בעולם תוכן זה. התמות המתוארות במישור זה מאופיינות בהתייחסותם לחוסרים אלו – חוסר סבלנות, חוסר יכולת ליהנות וחסך במסגרת חברתית, מקצועית או טיפולית ליצירת שיח פתוח על החוויות האישיות. זאת בדומה למתואר בספרות כי המפגש עם קורבנות אסונות משפיע על היכולת להכיל את סיפורי המטופל ולהגיב אליו באמפטיה )1999 ,Carey & Fox). יחד עם זאת, אצל רבים מהם בלטו היעדר חרדת מוות וקיומו של פחד מסבל וכאב, עד לכדי משאלת לב לחידלון מוחלט.

שיח עמוק שניהלתי עם עצמי לכל אורך כתיבת המחקר, עסק בקיומה של ההדחקה ובתפקידה כמנגנון הגנה. פעמים רבות, בעיקר כשעלו בריאיון תמות במישור האקטיבי, מצאתי עצמי יושבת מול מרואיין ותוהה: האם הוא מתאר באופן אמיתי וכן את תחושותיו ואת העובדה שהמוות לא מעורר בו חרדה כלל?. האם הדפוסים שסיגל לעצמו כדי להתמודד באופן אקטיבי עם התכנים המורכבים הללו, אכן מאפשרים לו להמשיך ולעסוק בתחומו, בלי לאפשר לחרדת המוות לגעת בו ולהותיר סימן? המרואיינים חזרו מספר רב של פעמים על האמירה כי "המוות הוא חלק מהחיים", כאילו אימצו רעיון זה כאקסיומה, וכעת הם רואים בו משהו טבעי שאינו מעורר חרדה. עם זאת, כשהשיח המשיך והועלו התמות במישור הפסיבי, שוב ושוב עלתה בי השאלה האם ייתכן כי תמות אלו אינן אלא ביטוי לאותה החרדה שאת קיומה הכחישו. האם יתכן כי התמות במישור הפסיבי מתארות בעצם את התחושות שמתעוררות כאשר חרדת המוות פוגשת את המודעּות.

הספרות מצביעה על כך שלהכחשת המוות ולהדחקת החרדה ממנו יש השלכות שליליות. בני  אדם לא מצליחים להכחיד את חרדת המוות, זאת למרות המאמצים לדכא מחשבות על מוות באמצעות הגנות פסיכולוגיות (כמו הדחקה למשל). למעשה, הניסיון להדחיק את חרדת המוות, מעלה את נגישותה לתודעה. אומנם המאמצים להסביר את המחשבות על המוות האישי שלנו ולהרחיק אותן מאיתנו מאפשרים הקלה זמנית של חרדת המוות, אך מאמצים אלו גם מאפשרים למחשבות על המוות להגיע לתודעה בקלות רבה יותר )2013 ,Vance). במילים אחרות, אני לא בטוחה שהמטפלים העוסקים במקצועות הסיוע בקרבה למוות באמת אינם חרדים מהמוות. באותה מידה אני לא בטוחה האם ועד כמה יהיה זה נכון לגרום להם להודות בכך, ולנטוש את ההדחקה המשמשת להם מנגנון ההגנה, אולי החזק מכל המנגנונים שניסו לסגל לעצמם.

מניתוח הראיונות עלה שייתכן שיש קשר בין המינון של השימוש במנגנון ההדחקה לבין המינון של השימוש בטקסי מעבר. ככל הנראה כאשר מנגנון ההדחקה מאפשר השתקה של חרדת המוות, אין צורך בטקסי מעבר. מאידך גיסא, כאשר חרדת המוות היא עוצמתית ואינה מושתקת, לא נעשה שימוש בטקסי מעבר. ייתכן שכאשר יש הצפה של חרדת מוות, המעברים בין העולם המקצועי לאישי טבעיים עד כדי כך שלא עולה צורך בהפרדה או בחיבור בין שני העולמות. אפשר לְדַ מות זאת לפרצה גדולה מדי בסכר )חרדת המוות הזולגת אל התודעה(, מכדי שניתן יהיה לבלום את זליגת המים. נקודה זו מעלה שאלה לגבי מידת ההשפעה של הדחקת הפער הקיים בין התפקיד שהאדם נדרש למלא בעבודתו, לבין התפקיד שהוא נדרש למלא בחייו האישיים.

במחקר רואיינו בעלי תפקידים המטפלים באנשים חיים, לצד בעלי תפקידים הנדרשים לטפל באנשים מתים (כמו עובד חברה קדישא או מפיקת הלוויות). סביר היה להניח כי מצבו של המטופל, חי או מת, משפיע על התפקיד שהאדם נדרש למלא במשימתו, ומכך גם על חווייתו של המטפל. למרות זאת, מעניין היה לראות שעל אף ההבדל המשמעותי בתפקידים שממלאים המרואיינים, הם העלו תמות דומות ולעיתים אף זהות. ניתן אולי להסיק מכך שעצם המפגש עם המוות בצורותיו השונות הוא הדומיננטי, ולא התפקיד או אופי המפגש עם המוות הוא שקובע.